Une visite chez le coiffeur

Patient âgé de 64 ans, ancien agriculteur, sans antécédents pathologiques particuliers, présente depuis février 2011, une plaque pigmentée, découverte par son coiffeur, qui a rapidement augmenté de taille, qui s’est surmontée de nodules dont un s’est ulcéré et saignait au contact, associée à des douleurs en casque sans notion de troubles digestifs, ou de douleurs osseuses. Le patient a bénéficié de consultations antérieures mis sous traitement non précisé sans amélioration. A l’examen clinique, il présente une plaque pigmentée surmontée de nodules et ulcérée par endroit d’environ 10cm/6cm avec des multiples nodules de perméation. L’examen des aires ganglionnaires retrouve une adénopathie latérocervicale droite d’1cm non inflammatoire et une 2ème susclaviculaire homolatérale. Le reste de l’examen somatique était sans particularités. En dermoscopie, on retrouve un voile bleu-gris, de multiples globules et tâches bleues-gris. Les diagnostics évoqués sont : mélanome nodulaire, carcinome basocellulaire pigmenté, kératose séborrhéique, un angiome thrombosé. Dans ce sens, une biopsie cutanée a été réalisée et qui est en faveur d’un mélanome nodulaire, le niveau de Clark et de Breslow étaient difficiles à préciser étant donné l’envahissement total de la lésion. L’immunohistochinmie réalisée montre un HMB45 positif, et un KL1 négatif. Le bilan d’extension retrouve de multiples nodules parenchymateux pulmonaires au scanner des 4 étages. La biopsie ganglionnaire d’une ADP sus claviculaire est en faveur d’une métastase ganglionnaire massive d’un mélanome. Il s’agit d’un mélanome métastatique stade IV, une chimiothérapie palliative type "Dacarbazine" a été indiquée.